A Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral é uma anomalia vascular congênita rara caracterizada por uma emaranhado de vasos sanguíneos (chamado nidus) onde há uma comunicação direta e anormal entre artérias de alta pressão e veias de baixa pressão, sem a interposição de capilares . O risco primário de uma MAV é a sua ruptura, que pode causar uma hemorragia intracraniana devastadora. Embora o risco anual de hemorragia de uma MAV não tratada seja relativamente baixo (cerca de 2% a 4% por ano), esse risco é cumulativo ao longo da vida, e o primeiro sangramento está associado a uma taxa significativa de mortalidade (cerca de 10%) e morbidade neurológica grave (cerca de 30% a 50%).
🔬 Fatores de Risco Intrínsecos para Hemorragia
A decisão de tratar ou apenas monitorar uma MAV é baseada em evidências sólidas que buscam quantificar o risco de ruptura. O sistema de classificação mais usado é o de Spetzler-Martin (S-M), que atribui uma pontuação de I a V com base em três fatores morfológicos: tamanho (quanto menor, maior o risco de ruptura), padrão de drenagem venosa (drenagem venosa profunda aumenta o risco) e localização (lesões em áreas cerebrais eloquentes, como áreas da fala ou motoras, aumentam a morbidade do tratamento, mas as MAVs localizadas profundamente tendem a ter maior risco de sangramento). De forma geral, MAVs de baixo grau (S-M I e II) são frequentemente candidatas a tratamento, enquanto as de alto grau (S-M IV e V) representam um desafio complexo, onde o risco do tratamento pode ser maior do que o risco de sangramento.
👤 Fatores do Paciente e Apresentação Clínica
Além das características da MAV em si, a apresentação clínica e os fatores do paciente são cruciais na tomada de decisão. MAVs que já apresentaram sangramento prévio têm um risco de ressangramento significativamente mais alto (podendo chegar a 7% a 18% no primeiro ano), o que frequentemente justifica o tratamento agressivo. MAVs que se apresentam com crises epilépticas ou déficits neurológicos progressivos também podem ser candidatas à intervenção. A idade do paciente é um fator determinante: um paciente jovem tem um risco cumulativo de sangramento ao longo de décadas muito maior, o que pode inclinar a balança para o tratamento, mesmo em MAVs de risco intermediário. Por outro lado, a presença de comorbidades ou a idade avançada podem aumentar o risco de morbidade do tratamento, favorecendo a observação cautelosa.
🛠️ Modalidades de Tratamento e Seguimento
O tratamento da MAV é complexo e pode envolver uma abordagem multimodal. As três principais modalidades são a cirurgia microvascular (remoção completa do nidus), a radiocirurgia estereotática (radiação focada para fechar os vasos, mais eficaz para lesões pequenas) e a embolização endovascular (injeção de agentes oclusivos, usada como adjuvante ou, raramente, como tratamento único). Para MAVs de baixo grau (S-M I, II e III) sintomáticas ou com hemorragia prévia, o tratamento com intenção de cura é geralmente recomendado. Para MAVs assintomáticas de alto grau (S-M IV e V), o seguimento clínico com manejo rigoroso da pressão arterial é frequentemente a melhor opção, devido ao risco proibitivo de causar déficit neurológico com a intervenção. A escolha depende da localização e da experiência da equipe neurovascular.